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个
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患者配型查询表
患者基本资料
患者通讯资料
患者HLA分析结果
注：标有“ * ”的为必填项。
患者基本资料
PETIENT PROFILES
*
患者姓名：
*
性 别：
男
女
*
出生年月：
*
籍 贯：
身高(cm)：
*
体重(kg)：
*
民 族：
CMV-IgG：
*
ABO / Rh：
*
CMV-IgM：
*
诊 断：
诊断时间：
*
疾病状态：
缓解次数(次)：
患者通讯资料
COMMUNICATION DATA
*
联 系 人：
*
手机号码：
固定电话：
传 真：
*
邮政编码：
*
邮 箱：
*
申请医生：
*
申请医院：
现居地址：
*
申请时间：
患者HLA分型结果
HLA TYPING RESULTS
*
HLA-A：
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HLA-B：
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HLA-Cw：
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HLA-DR：
HLA-DQ：
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